את מרבית שנות חיינו כבוגרים אנו מבלים בעבודה. חלק מאתנו עובדים בעבודות פשוטות, חלק במורכבות, ישנם כאלה הבוחרים במסלול של עבודה מול ועם קהל ויש את אלה, שיושבים, במהלך העבודה, בעיקר מול המחשב. בכל אחת מהאפשרויות הללו עלולים להופיע מצבים של אי-כשרות לעבוד, כלומר – מצב שבו העובד איננו יכול לבצע את עבודתו כהלכה, בין אם בשל תאונה ובין אם בשל מחלה. מצב כזה מכונה "אובדן כושר עבודה".
מה זה אובדן כושר עבודה?
אובדן כושר עבודה ניתן להגדרה, על ידי חברות הביטוח, בהתאם לשלוש הגדרות כלליות. הראשונה מתייחסת למצב של אובדן כושר עבודה ככזה שבו האדם לא יכול יותר לעסוק באף עבודה אחרת, כלומר לא לעבוד כלל. מצב שני הוא מצב שבו האדם לא יכול לעסוק בתחום העיסוק שלו, התואם את ניסיונו, הכשרתו וגם את השכלתו. מצב שלישי הוא מצב שבו האדם לא יכול לעסוק באותו העיסוק שבו עסק קודם לכן, לפני המחלה או התאונה. בנוסף, יש דרגות לכל אחד ממצבים אלה. זה יכול להיות אובדן מלא של כושר עבודה (100 אחוז) או אובדן חלקי.
אילו ביטוחים יש מול מצב של אובדן כושר עבודה?
ישנן כמה אפשרויות ביטוחיות הרלוונטיות במצבים של אובדן כושר עבודה וכאלו המצדיקות סיוע של עורכי דין לתביעות ביטוח. האפשרות הראשונה כוללת כיסוי ביטוחי בסיסי מטעם המוסד לביטוח לאומי, המתאים במקרים של אובדן כושר עבודה בשל מחלה או בעקבות תאונה, כאשר מדובר בפגיעה זמנית או קבועה ובשיעור של לפחות כ-75 אחוז ביכולתו של אותו אדם לעבוד בתחום העיסוק שלו או בעיסוק סביר כלשהו, בהתאם להכשרתו, השכלתו או ניסונו. האפשרות השנייה הן ביטוחים פרטיים מטעם חברות הביטוח השונות המתמקדים במקרים של אובדן כושר עבודה וכוללים כיסויים נרחבים יותר. ביטוחים אלה מותאמים באופן נקודתי לאותו עובד, תוך התייחסות במצבו טרום האירוע הביטוחי והעיסוק שלו.
מהי דרגת אי-כושר עבודה וכיצד קובעים אותה?
הביטוח הלאומי מגדיר 4 דרגות שונות של אי כושר עבודה – 60 אחוז, 65 אחוז, 74 אחוז ו – 100 אחוז, כלומר אי כושר עבודה מלא. המשמעות לדרגה הרביעית היא מצב שבו האדם לא מסוגל לעבוד כלל ולהתפרנס. ישנה דרגה נוספת של פחות מ – 50 אחוזים, אך זו איננה מזכה את הסובל ממנה בקצבה כלשהי. הנקודות הבאות הן אלו הקובעות את אחת מתוך ארבע הדרגות: מידת השפעת נכותו של האדם על יכולתו להשתכר או לעבוד (בין אם בעבודתו הקודמת ובין אם בכל עבודה אחרת) וכן מידת השפעתה של אותה נכות על יכולתו של האדם לרכוש מקצוע חדש.
כיצד נקבעים הזכאות וגובה הקצבה?
בהנחה ונמצא כי אכן אותו אדם סובל מאובדן כושר עבודה, תקבע קצבתו הן בהתאם לתנאי הפוליסה שאותה רכש, כאשר לרוב זה יהיה על פי החישוב הבא: 75 אחוזים מהשכר הממוצע של אותו אדם מבוטח במהלך 12 החודשים האחרונים לפני אותה פגיעה, שהובילה למצב של אובדן כושר עבודה.
במי ניתן להיעזר כדי לצלוח את הוועדות הרפואיות?
על מנת לקבל את קצבת אובדן כושר עבודה, יש לעבור וועדות רפואיות מטעמה של חברת הביטוח או מטעם המוסד לביטוח לאומי, הבוחנות את מצבו של אותו אדם הפונה אליהן. וועדות אלו מבקשות לבחון, פנים מול פנים, את מצבו הפיזי/הנפשי המעיד על פגיעה זו, ובהתאם קובעות את מידת ואופי הפגיעה, המצדיקה את קבלת הקצבה. כדי לצלוח אותן, מומלץ מאד להיעזר בשירותיו של משרד עורכי דין, המתמחה בתביעות ביטוח.
